入校申し込みフォーム 下記の入力項目にご入力ください。 お客さま情報 お名前＊ 未入力の項目があります ふりがな＊ 未入力の項目があります 性別＊ 男性 女性 未入力の項目があります 生年月日＊ 年 月 日 （歳） 未入力の項目があります 住所＊ 〒 ー 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 未入力の項目があります 電話番号＊ ※ご本人に連絡の取れる電話番号をご入力ください。 未入力の項目があります メールアドレス＊ 未入力の項目があります 未入力の項目があります 所属区分＊ 選択してください 大学生 専門学校生 高校生 社会人 その他 未入力の項目があります 学校名・勤務先名＊ 未入力の項目があります ご希望車種＊ 選択してください 普通車 自動二輪 中型車 準中型車 大型特殊 けん引 普通二種 中型二種 未入力の項目があります お申し込み情報 ご希望区分＊ MT（マニュアル） AT（オートマチック） 未入力の項目があります 下記の設問にお答えください。 免許証はお持ちですか＊ なし あり （ 所有免許証： 原付 自動二輪 その他 ） 未入力の項目があります 過去に交通違反はありますか＊ なし あり （ 免許取消 無免許運転 免許停止 交通違反 ） いつ頃ですか： 年 月頃 どんな違反でしたか： 未入力の項目があります 入校予定日＊ 未入力の項目があります 緊急連絡先＊ ※ご本人と連絡が取れない場合の連絡先（電話番号）をご入力ください。 未入力の項目があります 当校をご紹介いただいた方がいらっしゃいましたらご入力お願いします。 ご紹介者名 ご紹介者住所 教習料金：--円 ※お申込みいただいた内容により自動計算しております。 正式な金額につきましては、当校からのご案内をお待ちください。 お申し込み情報 ご希望区分＊ 大型 普通 未入力の項目があります ご希望プラン＊ 昼プラン 終日プラン 未入力の項目があります 下記の設問にお答えください。 免許証はお持ちですか＊ なし あり （ 所有免許証： 原付 自動二輪 普通自動車 その他 ） 未入力の項目があります 未入力の項目があります 過去に交通違反はありますか＊ なし あり （ 免許取消 無免許運転 免許停止 交通違反 ） いつ頃ですか：年 月頃 どんな違反でしたか： 未入力の項目があります 入校予定日＊ 未入力の項目があります 緊急連絡先＊ ※ご本人と連絡が取れない場合の連絡先（電話番号）をご入力ください。 未入力の項目があります 当校をご紹介いただいた方がいらっしゃいましたらご入力お願いします。 ご紹介者名 ご紹介者住所 教習料金 --円 ※お申込みいただいた内容により自動計算しております。 正式な金額につきましては、当校からのご案内をお待ちください。 お申し込み情報 ご希望区分＊ MT（マニュアル） AT（オートマチック） 未入力の項目があります ご希望プラン＊ 昼プラン 終日プラン 未入力の項目があります 下記の設問にお答えください。 現在お持ちの免許にチェックをしてください＊ なし 原付 自動二輪 普通車 大型 中型 準中型 大型特殊 けん引 普通二種 中型二種 未入力の項目があります 次の該当するものにチェックをしてください 限定なし AT限定 5t限定 8t限定 未入力の項目があります 免許はどこで、いつお取りになりましたか 普通自動車 自動車学校 年 月 日 日付を正しく入力してください 運転歴： 年 自動二輪 自動車学校 過去に交通違反はありますか＊ なし あり （ 免許取消 無免許運転 免許停止 交通違反 ） いつ頃ですか： 年 月頃 どんな違反でしたか： 未入力の項目があります 入校予定日＊ 未入力の項目があります 緊急連絡先＊ ※ご本人と連絡が取れない場合の連絡先（電話番号）をご入力ください。 未入力の項目があります 当校をご紹介いただいた方がいらっしゃいましたらご入力お願いします。 ご紹介者名 ご紹介者住所 教習料金 --円 ※お申込みいただいた内容により自動計算しております。 正式な金額につきましては、当校からのご案内をお待ちください。 お約束していただく事項 道路交通法等による、教習に関する諸規定を遵守してください。 教習は遅刻、早退、途中退席は無効となります。 有効期間内に全ての教習を修了しないと無効になります。料金の払戻しは致しません。 教習料金の全額を精算いただかない場合は教習を中断し、又は卒業証明書をお渡しできません。 教習の進度は、担当指導員の判断において行いますので、おまかせください。 教習中、携帯電話の使用はできません。使用すると当該教習は無効とし、教習料金はいただきます。 交通事故や交通違反、免許の停止や取り消しがありますとその内容によっては、教習が無効になったり、免許を取得できないこともあります。必ずお知らせください。 サングラスの着用はお断りします。 途中で教習をおやめになるときは、料金の払戻しは致しません。 教習の妨げになったり、他人に迷惑をかける行為はお断りします。 混み合うときは、技能予約が取れないことがあります。ご了承ください。 上記「お約束していただく事項」に同意されますか。 同意する 未入力の項目があります
